| ※資料名 | ※氏名 | ||||
| 形態（・図書 ・雑誌 ・CD ・カセット・ビデオ ・ＤＶＤ） | |||||
| ※利用券番号 | |||||
| ※資料受取希望場所 | |||||
| ※蔵書あり（・上福岡 ・大井 ・西公民館） | ･上福岡･大井･西公民館 | ||||
| ※資料番号（バーコード） | ※連絡のつく方法 | ||||
| 要（以下記入）・不要 | |||||
| ※請求記号 / / / | |||||
| 自宅電話.・携帯・FAX・Eメール | |||||
| 蔵書がない場合は以下も記入してください | （ ） |
||||
| ISBN | （ ） | ||||
| 著者 | |||||
| 出版社 | 価格 | 円 | |||
| 出版年月日 年 月 （日・号） | |||||
| ＊業務用 データのみ 発注（・見計・リク・注文・直接） ／ ／ | |||||
■上記をご記入の上、図書館カウンターまでお持ちください。
■ＦＡＸは、このまま送信していただけます。
＊蔵書がない場合はＦＡＸで受け付けできません。
ＦＡＸ番号 上福岡図書館 ０４９−２６２−８１５１
大井図書館 ０４９−２６３−３０９１